肱骨外科颈骨折手术切口_肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折体会
肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折体会
【摘要】 目的探讨肱骨中下段骨折的诊疗特点。方法对20例肱骨中下段骨折采用肱骨后侧切口手术治疗，观察手术操作的可行性及骨折愈合后对肘关节功能进行评价。结果参照改良An和Morrey肘关节功能评分，对肘关节功能进行评分：优17例，良3例。结论对肱骨中下段骨折采用肱骨后侧切口手术治疗，可操作性强，不易损伤桡神经，骨折愈合后肘关节功能恢复好。
【关键词】 肱骨中下段骨折；肱骨后侧切口手术入路；骨折固定术
肱骨干骨折在临床上比较常见，约占全身所有骨折的3%,骨折部位多位于肱骨的中下段[1].随着人们工作和生活节奏的加快以及治疗技术的发展，目前该部位骨折常规采用手术治疗[2].2008年9月—2010年7月，笔者采用肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折20例，经门诊随访均取得了满意的治疗效果。现总结报告如下。
1临床资料
20例患者均为青年男性，有明确的外伤史，手榴弹投掷伤9例，高处坠落手掌撑地伤9例，硬物直接撞击伤2例；右侧骨折13例，左侧骨折7例；中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管、神经损伤。经肱骨X线片证实，横断/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，长斜合并蝶形骨折块骨折4例。
2治疗方法
2.1手术方法20例患者均行切开复位内固定术。臂丛医学专用成功后，患者取俯卧位，患肢上臂置于侧台上，前臂和手下垂于侧台下，常规消毒铺无菌巾。将肩峰和尺骨鹰嘴连成一条直线，以此直线为切口线，于三角肌止点处做一垂直于肱骨干的直线与前一直线相交，交点以下切开皮肤和筋膜后可以直接纵行劈开分离肱三头肌直至肱骨干，交点以上切开皮肤和筋膜后须小心钝性分离肱三头肌至肱骨干，注意勿损伤桡神经，充分显露骨折断端及附近肱骨干。处理骨折断端的瘀血块和嵌夹的软组织，用持骨器夹持骨折远近端使其复位并临时维持，选用合适的窄动力加压钢板或重建钢板贴附于肱骨后侧并根据骨干形态适当预弯，于骨折远近端依次交替钻孔、测深、攻丝，拧入皮质骨螺钉6——8枚；若为螺旋或长斜骨折，先行垂直于骨折线拧入2——3枚螺钉加以固定，再应用钢板；若骨折比较靠近肱骨远端，可将钢板远端贴附于肱骨远端外侧柱，避免钢板远端进入鹰嘴窝，影响肘关节伸直。生理盐水冲洗伤口，安放血浆引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。
2.2术后处理术后应用抗生素预防感染，拔除血浆引流管后即开始活动患侧肩、肘关节，切口及时换药，适时拆线，3个月内避免患肢剧烈活动和提重物活动。
3治疗结果
3.1疗效评价标准依据改良An和Morrey肘关节功能评分（Modified An and Morrey functional rating index）[3]对患者肘关节的活动度、力量、稳定性和疼痛等四个方面进行评价，分为四个等级，优：90——100分；良：80——89分；可：70——79分；差：<70分。
3.2疗效评价结果对20例患者门诊随访3——6个月，切口均Ⅰ/甲愈合，均未造成医源性桡神经损伤。术后复查X线片提示，肱骨中下段骨折术后，骨折断端对位良好，内固定物固定无松动，无1例钢板断裂。对患侧肘关节功能进行评价，17例为优，3例为良。
4体会
4.1解剖特点肱骨是上肢骨中最长最粗的管状骨，肱骨干大、小结节以下大致呈圆柱状，向下逐渐变扁、变宽、变薄，人体俯卧上肢外展位，连接肩峰和尺骨鹰嘴，该线正位于肱骨干的后方；在肱骨干上除前外侧的三角肌附着点和前内侧的喙肱肌附着点呈现隆起、桡神经沟呈现凹陷外，大致比较光滑。肱骨干的前侧肌肉较多，有肱二头肌、喙肱肌和肱肌，后侧只有肱三头肌，肱三头肌受桡神经支配，在腋窝处即发出长头肌支，在腋后壁下缘向下约2——5cm处发出外侧头肌支，内侧头受桡神经和尺神经双重支配；肱动脉在肱骨干的上段行于肱骨内侧，向下逐渐行于肱骨的前内侧和前侧；肌皮神经、正中神经和尺神经大致行于肱骨的内侧、前内侧和前侧，桡神经在肱骨干的上端位于肱动脉之后、肱三头肌长头之前，向下沿肱三头肌长头的深面行走，行至与三角肌附着点大致同一水平面时位于肱骨正后方的桡神经沟内，再向下逐渐行走于肱骨的后外侧和外侧。
4.2肱骨后侧入路的可行性在国内，许多作者采用肱骨前外侧入路手术治疗肱骨中下段骨折，采用肱骨后侧入路大多适应于伴有桡神经损伤的肱骨干骨折、骨化性肌炎、骨不连等[4].采用传统的肱骨前外侧入路，均需小心分离，显露并保护桡神经，暴露骨折时间较长，且容易导致桡神经的医源性损伤，统计表明肱骨干前外侧入路钢板内固定治疗肱骨干骨折造成的桡神经医源性损伤的发生率为17.6%——25.0%[5].另外在骨折愈合后再次手术取出钢板时，由于局部软组织的粘连和瘢痕形成，很难辨认清楚局部的解剖情况，无法较好地解剖游离桡神经，造成桡神经损伤的发生率远高于第一次手术。笔者采用肱骨后侧入路治疗肱骨下段骨折基本涉及不到桡神经，以三角肌止点水平或此水平以下为切口起点，可以放心的纵行劈开肱三头肌，在较短时间内完成暴露骨折端；对于肱骨中段骨折，切口的起点多在三角肌止点水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分离，严格执行骨膜下剥离，避免损伤桡神经。
4.3钢板内固定的选用肱骨的后侧面比较平坦，靠近肱骨髁时有一个向前的弧度，多选用合适的重建钢板，也可选用窄动力加压钢板，只需在一个平面上对钢板塑形，对钢板的强度破坏较小，即使强度较小的重建钢板也很少出现钢板、螺钉的松动断裂，且重建钢板塑形相对比较容易，使钢板能够和骨面很好贴附，骨折断端复位固定比较理想；采用肱骨前外侧入路，钢板多位于肱骨的前外侧，肱骨前外侧外形不规则，需在多个平面上对钢板塑形，对钢板的强度破坏较大，多选用强度较大的窄动力加压钢板，此类钢板塑形相对比较困难，若塑形不理想，容易导致骨折断端成角畸形、骨折延迟愈合甚至不愈合和钢板、螺钉松动断裂等不良后果。肱骨干的后侧是肱骨的张力侧，钢板位于肱骨干的后侧也符合生物力学原理，有利于骨折按期愈合。
【参考文献】
1 荣国威，王承武。骨折。北京：人民卫生出版社，2004:536.
2杨辉，付海鹰，唐三元。肱骨干骨折国外治疗现状。中国矫形外科杂志，2003,11（11）：781.
3An KN,Morrey BF.Biomechanics of the elbow.In:morrey BF,ed.The elbow and its disorders.Philadelphia:WB Saunders,1985,43-61.
4苗华，周建生。骨科手术入路解剖学。合肥：安徽科学技术出版社，2005:70.
5Lim KE,Yap CK,Ong SC,et al.Plate osteosyhthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury:a retrospective study in Melaka General Hospital.Med J Malaysia,2001,56（suppl C）：8-12.
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