如何治疗近视加散光|准分子治疗近视散光的初步应用
应用准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK）治疗近视、散光是目前屈光手术中倍受关注的焦点之一，其对散光的矫治，国外尚未见有关文献报道。现将我院LASIK术后半年以上患者的随访结果报告如下。
一、资料和方法
1.一般资料：收集1997年6月至8月在我院接受LASIK治疗的近视患者36例（72只眼），其中男性17例（34只眼），女性19例（38只眼）；年龄18——50岁，平均27.25岁；近视度数为-2.25——-10.00
D,散光度数为-0.5——-5.0 D.按术前散光度数将患者分为3组：A组15只眼，术前无散光，平均等量球镜度数（-5.17±1.03）D;B组39只眼，术前散光-0.5——-2.0 D,平均（1.26±0.39）D,平均等量球镜度数（-4.99±0.95）D;C组18只眼，术前散光-2.25——-5.00 D,平均（3.19±0.82）D,平均等量球镜度数（-5.06±1.01）D.3组等量球镜度数比较，差异无显著性（P>0.05）。随访时间7——9个月，平均（8.1±1.7）个月。常规行裂隙灯及眼底检查，排除其他活动性眼部病变；散瞳后检影及电脑验光，获得最佳矫正视力；测定角膜厚度及眼压。
2.手术方法：使用美国Chiron Vision公司生产的自动微型板层角膜刀（automated corneal shaper）及Keracor116型准分子激光机，以中央角膜床剩余厚度不低于200 μm为原则，根据角膜厚度及切削深度，选择角膜瓣厚度130 μm或160 μm.矫正散光的切削范围为4.5 mm×12.0 mm,采用单区扫描圆柱切削术式；矫正近视由计算机根据预期矫正的屈光度数自动选择单区或多区切削术式及多区切削分区的数目，切削直径4.0——7.0 mm,采用光斑式切削方法，最大光斑直径5 mm.术后滴用0.1%氟米龙眼液，每日3次，用药1周。于术后1、3、6及12个月复查，以明确屈光状态。
二、结果
1.手术前、后散光度数及散光轴夹角度数的变化情况：见表1及图1,2.
表一：
B、C两组患者手术前、后散光情况的变化（±s）
组别 术前散光度数（D） 术后散光度数（D） 手术前、后散光
轴夹角度数（度） B 1.26±0.39* 0.19±0.57* 4.9±2.2 C 3.19±0.82** 0.34±0.46** 3.7±2.5
注：两数比较，-*t=2.736,**t=3.232,P<0.01
图1 B、C两组患者手术前、后散光度数的变化
图2 B、C两组患者手术前、后散光轴夹角度数的变化
2.手术前、后视力的变化情况：见表2.
表2 3组患者手术前、后视力比较（±s）
组别 术前最佳矫正视力 术后不同时间裸眼视力 7d 1个月 3个月 6个月 A 1.31±
0.15 0.62±
0.11 1.09±
0.16 1.10±
0.13 1.11±
0.14 B 1.07±
0.17** 0.60±
0.13 1.00±
0.13 1.05±
0.11 1.06±
0.13** C 0.94±
0.27*** 0.57±
0.10 0.92±
0.23 0.93±
0.21 0.93±
0.19***
注：两数比较，t=1.360,**t=0.916,***t=0.957,P>0.05 3.手术前、后近视度数的变化情况：见表3.
表3 3组患者手术前、后屈光度数的变化（±s,D）
组别 术前屈光度数 术后不同时间屈光度数 7d 1个月 3个月 6个月 A -5.17±
1.03 +0.96±
0.83 +0.12±
0.69 -0.34±
0.73 -0.46±
0.51 B -4.99±
0.95 +1.01±
0.67 +0.14±
0.51 -0.24±
0.63 -0.25±
0.43 C -5.06±
1.01 +1.12±
0.97 +0.17±
0.42 -0.11±
0.56 -0.03±
0.39
*两数比较，t=2.17,P<0.05
4.术后并发症：在A组中，2只眼手术后产生散光≥0.75 D（13.3%）；对3组病例进行角膜地形图检查，7只眼偏心>0.5
mm（9.7%）；1例患者为PRK术后2年因屈光回退再次行LASIK治疗，术后角膜上皮内生，角膜瓣溶解，目前随诊观察。
三、讨论
有关文献报道，尽管LASIK的技术略为复杂，但其保留角膜上皮、前弹力层，仅消融角膜基质部分，保留了整个角膜的正常解剖形态，因而术后无明显的上皮增生和上皮下混浊发生，且屈光回退小，视力恢复快，使该手术具有较强的预测性和稳定性，是准分子激光屈光性角膜切削手术（photorefractive
kerate ctomy,PRK）和自动板层角膜成形手术（automated lameller
keratoplasty,ALK）优点的组合[1,2].PRK术后屈光状态通常需在半年以后方能稳定，再次手术时间应在术后1年以后进行[3],而LASIK术后屈光状态不佳，通常在术后1个月内即可出现，3个月后趋于稳定[4];术后6个月3组患者裸眼视力与术前最佳矫正视力比较（表2），差异均无显著性（t=1.360,0.916,0.957,P>0.05），表明6个月时患者已接近或达到最佳视力，显示出该手术良好的预测性及稳定性。
在本研究的3组病例中：B（t=2.736）、C（t=3.232）两组术后散光度数较术前均明显下降（表1），差异均有显著性（P<0.01）；术后6个月，散光度数小于0.75
D者B组38只眼（97.4%），C组17只眼（94.4%）。两组术后散光的轴向与术前散光轴的夹角均在10°以内，说明矫正散光的方向基本准确。在A组中，手术产生散光度数大于0.75
D者2只眼（13.3%），角膜地形图检查为激光切削偏心所致。单纯近视患者术后出现散光的原因：（1）激光切削时患者眼球转动；（2）医生经验不足；（3）激光光束不均匀；（4）在切削子午线上回退的量不一致[5].1例高度近视患者因PRK术后2年屈光回退，行LASIK治疗，术后角膜上皮内生，角膜瓣溶解，其发生机制为PRK术后角膜前弹力层缺失，LASIK术中易出现角膜上皮水肿及上皮缺失，从而提高了角膜上皮内生的发生率，因此PRK术后需二次手术的患者，应选择PRK.本文3组病例术前等量球镜度数相似，术后6个月时，A组与C组等量球镜度数比较，差异具有显著性（t=2.17,P<0.05），表现为C组球镜的矫正效果优于A组，说明在垂直于预矫正散光的方向上同时发生了屈光度数的变化，提醒我们单纯近视球镜度数的计算与合并高度散光近视球镜度数的计算应有所区别，它们之间具体的数量关系尚需进一步研究。
尽管LASIK技术尚不完善，但它为治疗近视及散光开辟了新的途径，我们在LASIK术中采用圆柱式切削法治疗散光，取得了较为满意的临床效果，但长期疗效尚待观察。
参考文献
1 廉井财。 激光原位角膜磨镶术治疗近视。国外医学眼科学分册， 1997,21: 193-198.
2 王铮，陈家祺，杨斌。准分子激光角膜切削术治疗近视散光的临床分析。中华眼科杂志，1997,33:132-135.
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myopia. Br J Ophthalmol,1995,79:756-759.
4 杨斌，陈家祺，王铮。准分子激光原位角膜磨镶术后屈光欠矫的再矫正。中华眼科杂志，1997,33:8-11.
5 Sunil S, Anupam C, Stephen JD,et al. Astigmatism induced by
spherical photorefractive keratectomy corrections.Ophthalmology
,1997,104:1317-1320.
（收稿日期：1999-01-29）
l photorefractive keratectomy corrections.Ophthalmology
,1997,104:1317-1320.
（收稿日期：1999-01-29）
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