常用护理诊断及措施及护理目标常用护理诊断及措施

更新时间:2022-06-15 来源:模板范例

【常用护理诊断及措施及护理目标】常用护理诊断及措施

护理诊断一般是针对个人,集体,家庭或者是社区对健康疾病问题反应的判断。下面是我的公文网为大家整理的常用护理诊断及措施,供大家参考选择。

  常用护理诊断及措施


  睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)

  【定义】

  由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

  【依据】

  主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。

  【相关因素】

  1.与疾病引起的不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关。)

  2.与焦虑或恐惧有关;

  3.与环境改变有关;

  4.与治疗有关;

  5.与持续输液有关。

  【预期目标】

  1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

  2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。

  【护理措施】

  1.安排有助于睡眠和休息的环境,如:

  ⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。

  ⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

  ⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。

  2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

  3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

  4.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。

  5.提供促进睡眠的措施,如:

  ⑴睡前减少活动量。

  ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

  ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。

  ⑷给予止痛措施和舒适的体位。

  ⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。

  ⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。

  6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。

  7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。

  8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。

  躯体移动障碍

  【定义】

  个体独立移动躯体的能力受限。

  【依据】

  1.不能有目的的移动躯体;

  2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引,石膏固定。

  【相关因素】

  1.与体力和耐力降低有关。

  2.与疼痛和不是有关。

  3.与意识障碍有关。

  4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

  5.与骨折有关。

  6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。

  【预期目标】

  1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

  2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常。

  3.病人在帮助下可进行活动。

  4.病人能独立进行躯体活动。

  【护理措施】

  1.评估病人躯体移动障碍的程度。

  2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。

  3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。

  4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

  5.在移动病人时保证病人安全。

  6.预防不活动的并发症,如:

  ⑴保持肢体功能位。

  ⑵协助病人经常翻身,更换体位。

  ⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩。

  ⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

  ⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

  ⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。

  7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。

  常用护理诊断及措施

  骨科常见护理诊断与措施

  1.疼痛:与创伤、骨折、手术切口有关;

  措施:根据疼痛的刺激源,给予不同的方法,如遵医嘱给予止痛剂,护患沟通,转移患者对疼痛的注意力,或采用中医疗法,针刺止痛、按摩等以活血化瘀,疏通经络等,也有很好的止痛效果,也可物理止痛,如冷疗、热疗等。

  2.知识缺乏:与角色突变,未接受相关知识有关;

  措施:根据患者的健康状况,疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识,介绍有关治疗护理的方法和意义,

  3.焦虑、恐惧:与意外受伤,无思想准备,担心不良预后有关;

  措施:鼓励患者讲出自身感受(心理、生理等)给予针对性处理,介绍疾病相关知识,讲解成功病例,鼓励患者有战胜疾病的信心。

  4.生活自理缺陷:与疾病和治疗限制,骨折后患肢功能受限有关;

  措施:指导病人使用呼叫器,将常用物品放置病人易取到的地方,及时给予生活上的护理,协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其进行力所能及的自理活动,鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动,使病人的生活需要得到满足。

  5.躯体移动障碍:与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关;

  6.有皮肤完整性受损的可能;与长期卧床有关;

  7.有废用综合症的危险:与长期卧床及患肢制动,活动受限和减少有关;

  措施:医护合作,鼓励并指导患者进行功能锻炼,做示范动作,教会病人并检查患者是否掌握。

  8.睡眠形态紊乱:与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关;

  措施:给予心理护理,减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪,针对患者主诉及症状,配合医生给予相应的处理,保持病室环境安静整洁舒适,并给予患者讲解促进睡眠的方法。

  9.体温升高:与手术创伤、感染有关;

  措施:给予必要的解释工作,根据病因,遵医嘱给予降温措施,指导患者多饮水,按时进行病室内空气净化消毒。

  10.潜在并发症:肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施:

  (1)预防心脑血管疾病:如老年人骨折后,循环系统发生明显衰退性变化,心血管系统不能适应应激状态,加之受伤后疼痛刺激,易导致心脑血管疾病发生,要多巡视病房,严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等,多与病人交流,倾听患者主诉,及时了解病情,发现问题及时处理。

  (2)预防消化系统疾病:患者患病后由于长时间卧床,个别病人因生活不能自理,怕给他人增添麻烦,为减少大小便次数,而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢,排空慢,易引起腹胀,便秘,应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部,增强肠蠕动,从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水,饮食平衡,多吃新鲜蔬菜及粗粮等,饮食有规律、定时定量,并养成定时排便的习惯,必要时给予缓泻剂。

  (3)预防呼吸系统疾病:老年人骨折后,呼吸功能相对减弱,长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院,要求不吸烟,讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深呼吸,上肢能活动的作扩胸运动,增加肺活量。在协助病人翻身时,给予叩背,使积痰易于排出,怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出,若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气,保持空气新鲜,注意保暖,预防感冒。

  (4)预防泌尿系统疾病:患者因卧床时间长,加之骨折处疼痛,怕多饮水排尿不方便,易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水,定时改变体位,有利于尿沉渣的排出,保持会阴部清

  洁,对留置尿管患者每日会阴护理2次,每周更换集尿袋并保持引流通畅。

  (5)预防压疮:长期卧床患者皮肤耐受性降低,皮肤弹性差,易受损,加之疼痛,不愿意活动,易造成压疮,应指导患者床上活动,并定时改变体位,减轻局部皮肤受压,长期卧床,截瘫或需牵引病人,由于全身血液循环差,皮肤抵抗力低下,局部组织长期受压,尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮,因此病人入院后给予气垫床,不能自行翻身的隔1h—2h协助翻身,保持皮肤清洁干燥,必要时涂油保护,按摩受压部位,促进血液循环。指导家属正确使用便盆,预防压疮和擦伤发生。

  (6)预防深静脉血栓:很多老年患者由于血管弹性降低,血液粘稠度增高,血液流动缓慢,极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动,患肢抬高,并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况,重视患者的疼痛主诉,及时发现,早期治疗。

  另:石膏固定病人:

  (1)自理缺陷:与石膏固定肢体,医疗限制有关;

  (2)有压疮的危险:与石膏压迫肢体有关;

  措施:经常检查并石膏的松紧度,询问患者感觉,倾听患者主诉,查看石膏边缘有无擦伤,观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。

  (3)潜在并发症:石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩;

  措施:讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方法,做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动,并注意未被固定的肢体的活动,防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现:腹胀腹痛、恶心呕吐等,头颈胸、躯干、髋人字石膏患者可能会发生。

  骨盆骨折:

  (1)便秘:与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关;

  (2)潜在并发症:出血性休克,膀胱、尿道、直肠损伤;

  股骨颈骨折:

  (1)有牵引效能降低或失效的可能:与病人不合作和缺乏相关知识有关;

  胫腓骨骨折:

  (1)潜在并发症:神经血管功能障碍;

  脊柱骨折:

  (1)自理缺陷:与卧床及神经功能受损有关;

  (2)自我形象紊乱:与肢体瘫痪有关;

  (3)排泄形态改变:尿潴留、便秘、尿失禁,与神经系统损伤有关;

  (4)舒适的改变:腹胀与胃肠功能紊乱有关;

  (5)有废用综合症的危险:与脊髓损伤有关;

  手外伤:

  (1)自理障碍:与手部功能障碍有关;

  (2)自我形象紊乱:与手功能改变有关;

  腰椎间盘突出症:

  (1)疼痛:与神经根受压和被动体位有关;

  (2)舒适的改变:与神经根受压,腰肌痉挛有关;

  (3)排泄形态改变:与马尾神经受压级卧床时间长有关;

  (4)自理缺陷:与疾病所致,治疗限制有关;

  (5)有压疮的可能:与皮肤感觉减退和局部长期受压有关;

  (6)有废用综合症的危险:与神经受压时间长有关;

  颈椎病:

  (1)

  (2)

  (3)

  (4)躯体移动障碍:与颈椎病变刺激或压迫神经有关;自理缺陷:与疾病致肢体功能障碍有关;有排泄形态的改变:与马尾神经受压有关;舒适的改变:与神经根受压、刺激交感神经和椎动脉痉挛有关;

  常用护理诊断及措施

  1.意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关

  目标:患者意识障碍程度逐渐减轻,或意识清楚。

  (1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,预防消化道出血和脑疝发生。

  (2)使用气垫床,保持床单整洁、干燥,取平卧位或侧卧位,取下活动性义齿,定时翻身拍背,及时清除口鼻分泌物和吸痰。

  (3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分,鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

  (4)谵妄躁动者加床栏,必要时适当约束,防止坠床和自伤或伤害他人。

  2.自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

  目标:患者能适应自理能力降低的状态,住院期间生活需要得到满足。

  (1)给病人讲解清洁护理的重要性。

  (2)做好晨晚间护理:洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

  (3)操作时注意保暖,避免暴露病人过久,预防感冒。

  (4)保持床单元清洁、干燥。

  (5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

  3.疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

  目标:病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免;头痛发作次数减少或程度减轻。

  (1)向病人解释疼痛的原因。

  (2)提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。

  (3)安慰病人,消除其紧张情绪,鼓励病人保持最佳心理状态。

  (4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂,并观察用药后反应

  (5)做各种操作规程时动作要轻巧,以免加重病人疼痛。

  (6)指导病人使用放松技术,如:听音乐、分散注意力等。

  4.营养失调:代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

  目标:机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质,营养状态改善。

  (1)协助病人采取舒适的体位,饭前保持心情愉快。

  (2)选择软饭或半流汁,避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

  (3)给病人提供充足的进餐时间:喂饭速度要慢,每次喂食量要小,让病人充分咀嚼,吞咽后再继续喂。

  (4)在进食期间保持安静,避免分散病人注意力。

  (5)进食时,嘱病人不要说话,以免引起误吸。

  (6)喂药前,将药片研碎,以利吞咽。

  (7)准备好吸引器于病人床前,以防误吸。

  (8)面瘫病人,应将食物放入健侧的舌后方。

  (9)脑出血恢复期病人,鼓励并协助其自行进食,嘱病人细嚼慢咽,避免误吸。

  (10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

  5.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。

  目标:患者能配合进行语言康复训练,语言表达能力逐步恢复正常。

  (1)给病人解释不能说话的原因。

  (2)注意保护病人的自尊心,因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

  (3)与病人交谈时要有耐心,态度要和蔼,创造一个轻松、和谐的气氛,以免病人紧张或急躁。

  (4)为病人提供安静的交流环境,给病人足够的时间做出反应

  (5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法,可以使用身体语言,给病人清楚、简单的指导。

  (6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

  (7)可利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物,如说床时指一下床等等

  (8)尽量提问一些简单的问题,可以让病人用“是”、“否”或者点头,摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。

  (9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步,鼓励病人。

  (10)鼓励家属与病人交流。

  6.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

  目标:患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强。

  (1)给病人讲解活动的重要性。

  (2)保持关节功能位,防止关节变形而失去正常功能。

  (3)每2h~4h改变一次体位。

  (4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。

  (5)随着病情的稳定和肌张力的增加,逐渐增加肢体活动量。

  (6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

  (7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动:

  ①协助病人在床上慢慢坐起。

  ②坐在床沿摆动腿部数分钟。

  ③下床时,使用辅助器具或由人搀扶。

  ④活动时间要逐渐延长。

  (8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧手臂进行活动,促进功能恢复。

  (9)加强对病人的保护,下床活动初期需有人陪伴,防止损伤。

  7.吞咽障碍:与意识障碍或延髓麻痹有关。

  目标:患者能掌握正确进食方式,不发生误吸,吞咽功能恢复正常。

  措施:(1)评估吞咽障碍的程度。

  (2)饮食护理:选择软饭,糊状或半流食物,避免粗糙干硬,刺激性食物。少量多餐,提供充分进食时间,进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。

  (3)防止窒息:避免分散注意力,不用吸水管,床旁备吸引装置,及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物,保持呼吸道通畅。

  8.有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标:患者能描述导致受伤的原因,并采取积极应对措施,不发生受伤。

  (1)平卧位,头偏向一侧,每2~4h更换一次体位,每次改变体位时需监测血压、心率。

  (2)保持呼吸道通畅,鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽,必要时吸痰及提供呼吸支持。

  (3)避免增加颅内压如保持情绪稳定,防止便秘。

  (4)急性期限制病人体力活动,病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

  (5)观察病人体温,高热时给予降温措施。

  (6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

  (7)使用保护性约束,如床档、约束带,以防止病人受伤同时又允许其适当活动。

  (8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处,病人活动时适当提供帮助,保持周围环境中无障碍物。

  9.有误吸的危险与吞咽障碍有关。

  目标:患者能描述引起误吸的原因并积极应对,不发生误吸。

  (1)进食时,协助病人采用舒适体位,并将床头轻度抬高。

  (2)喂饭动作要轻巧,给病人充分吞咽的时间。

  (3)药物需研碎后再服用,以利吞咽。

  (4)饭前一小时协助病人排痰,保持呼吸道通畅,防止误吸。

  (5)指导病人正确使用饮水管,吸水时勿用力过猛,防止呛咳。

  (6)进食前,床边备好吸引器,如有误吸,及时吸出。

  (7)严重吞咽困难者,遵医嘱给予鼻饲。

  10.便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。

  目标:患者能描述预防便秘的措施,不发生便秘或便秘时得到及时解决。

  (1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜,增加病人食物中的纤维素含量。

  (2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水,每天>1500ml。

  (3)排便时,如果病情允许可以抬高床头,协助病人坐在便盆上排便。

  (4)排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征发生改变。

  (5)不习惯床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由,并在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方,然后工作人员离开,避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次,增加肠蠕动,促进排便。

  (6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

  (7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。

  11.有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

  目标:患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施,不发生感染。

  (1)进食时协助病人采取舒适的体位。

  (2)指导卧床病人进行深呼吸,恢复期病人鼓励多活动。

  (3)注意口腔、会阴部卫生。

  (4)定时给病人翻身、拍背,由下向上,由外向内,并鼓励咳痰。

  (5)气管切开处定时换药,严格执行无菌操作。

  (6)需要导尿者,严格执行无菌操作技术,避免交叉感染、定时夹闭尿管,训

  练膀胱机能。

  (7)维持足够的营养、水分和维生素。

  (8)保持床单位清洁、干燥,减少污染机会。

  12.有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。

  目标:患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因,住院期间不发生压疮。

  (1)避免局部长期受压,定时翻身。

  (2)保持皮肤和床单元清洁、干燥,及时更换潮湿的衣服及被褥。

  (3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

  (4)长期卧床的病人使用气垫床。

  13.体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。

  目标:体温能得到有效控制,力求降至正常范围。

  (1)监测体温变化,观察热型。

  (2)卧床休息,减少机体消耗。

  (3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化,并做好记录。

  (4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤,随时更换衣物,保持皮肤和床单元干燥,注意降温后反应,避免虚脱。

  (5)降温处理30min后测量体温。

  (6)补充水分防止脱水,鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

  (7)做好口腔护理。(修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理)

  14.排尿异常:尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。

  目标:患者留置尿管期间不发生相关并发症,力求排尿功能逐渐恢复正常。

  (1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。

  (2)病情应许鼓励病人多饮水,每天>2000ml。

  (3)更换尿袋时,注意无菌操作,保持尿袋位置低于耻骨联合。

  (4)制定病人排尿时间表,以避免膀胱过度充盈。

  (5)尿失禁的病人要及时更换尿垫,并清洗会阴,防止皮肤破损。

  (6)提醒饭后少喝水,睡前先排尿,夜间定时叫醒病人排尿。

  15.清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。

  目标:病人能有效咳嗽咳痰,及时清除痰液,保持呼吸道通畅。

  (1)密切观察病情,病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀,应立即吸氧。

  (2)及时清理呼吸道分泌物,遵医嘱给予雾化吸入。

  (3)定时翻身、叩背。

  (4)嘱病人保持安静,以减少氧的消耗。

  (5)限制探视,减少交叉感染。

  (6)必要时气管切开,使用人工呼吸机。

  16.焦虑与担心预后有关。

  目标:患者住院期间情绪稳定,能采取有效方法应对或缓解焦虑。

  (1)认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。

  (2)主动向病人介绍环境,消除病人的陌生和紧张感。

  (3)耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。

  (4)使病人感到安全,必要时陪伴病人。

  (5)经常巡视病房,了解病人的需要,帮助病人解决问题,鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

  (6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

  (7)说话速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的问题。

  (8)保持环境安静,避免让其他焦虑病人接触

  (9)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,听音乐等。

  17.知识缺乏缺乏与疾病相关知识

  目标:患者能描述疾病相关知识

  (1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,针对病人的顾虑给予解释或指导。

  (2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

  (3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。

  (4)鼓励病人提出问题,耐心给予解答。

  18.有废用综合征的危险:与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

  目标:患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。

  (1)早起康复干预:脑梗死只要意识清楚,生命体征平稳,病情不再发展48

  小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。(重视患侧刺激和保护,保持良好的肢体位置,翻身和床上运动训练。

  (2)恢复期康复训练

  (3)综合康复治疗:针灸、理疗、按摩等。

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