病历模板病历模板

更新时间:2021-12-09 来源:模板范例

【病历模板】病历模板

病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。下面是我的公文网为大家整理的病历模板,供大家参考选择。

  病历模板


      ……………………入院记录 

  科室:内一科                     住院号:**-----------

  姓 名:***        性 别:**

  年 龄:**         婚 姻:**          职 业:**    出生地:**民 族:汉族   入院日期:2012年01月09日09时10分

   病史陈述者:本人       记录时间:2012年01月09日09时15分 可靠程度:可靠  发病季节:小寒后3天 

  主 诉:反复多食、多饮、多尿6年余,右肩关节疼痛8天。 

  现病史:患者入院前6年,无明显诱因感多食、多饮、多尿,体重减轻不明显,具体不详,无胸闷、胸痛、肩背部放射痛,无畏寒、发热、咯血,无潮热,盗汗,无反酸、嗳气、腹痛、腹胀,无黑朦、晕厥,无活动后心累,气促,无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高(具体不详),诊断为"2型糖尿病",在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗,坚持治疗,偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动障碍,今为求进一步诊治,来我院就诊,故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来,精神欠佳,食欲可,大小便未见明显异常,近期体重无明显改变。

  既往史:既往体健,46年前患者因外伤致左下肢截肢,有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史,否认"高血压"病史,否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史;无食物药物过敏史,无输血及血液制品史,预防接种史不详。

   系统回顾: 

  呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 

  循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统:无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 

  泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 

  造血系统:无头晕、乏力,皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿,无反复鼻出血。 

  内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。 

  神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。 

  肌肉骨骼系统:右肩关节疼痛,活动障碍,无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。 

  个人史:出生本地,居于本市,否认放射物、毒物、疫区等接触史。无吸烟饮酒的嗜好,无精神创伤及冶游史。 

  婚育史:已婚已育,家人均体健。月经史:无。 

  家族史:否认家族遗传病史。 

                   体 格 检 查 

     T36.4℃, P75次/分, R20次/分, BP140/80mmHg, 体重65kg 

  一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,体位自主,面容与表情安静,常态,言语清晰,声音响亮,检查合作。 

  皮肤粘膜:皮肤苍白,温湿度适中,弹性尚好,无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙状指趾。 

  淋巴结:耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。头部及其器官: 

  头颅:大小、形态正常,毛发润泽,无包块、压痛和隆起、凹陷。 

   眼:眉毛无脱落,无倒睫及眼睑下垂,眼球运动自如,结膜稍苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大形圆,对光反应灵敏。 

   耳:听力良好,耳廓稍苍白,耳道无溢出物,乳突无压痛。鼻:鼻腔通畅无畸形,鼻前庭稍干燥,无鼻翼扇动及鼻窦压痛。 

   口:气味微臭,唇色苍白,无龋齿及牙龈出血,舌谈红,舌苔黄白略燥,无粘膜溃疡及出血,咽不充血,扁桃体无肿大。 

  颈部:对称,无抵抗感,无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 

  胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽或变窄,腋毛正常。

    肺脏: 

      视诊:呼吸动度对称,节律规则,胸式呼吸为主。 

      触诊:两侧语颤对等,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 

      叩诊:两肺清音,肺下界于肩胛线第十肋隙,肺下缘移动度3厘米。 

      听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,语音传导正常。 

   心脏: 

      视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内1.5厘米,范围约1.5×1.5厘米。  触诊:心尖搏动位置与范围同视诊,搏动有利,无震颤及心包摩擦感。

      叩诊:心浊音界正常,如下: 

    右界(cm)     肋间       左界(cm) 

   2.5         Ⅱ        2.5 

    2.5          Ⅲ        4 

    4          Ⅳ        5

    5          Ⅴ        8 

            (左锁骨中线剧胸骨中线为9cm) 

      听诊:心率90次/分,律齐,心音强,A2、P2不亢进,A2=P2,二尖瓣听诊区闻及Ⅱ级吹风样收缩性杂音,无心包摩擦音。 

  周围血管征:无毛细血管搏动征,无射枪音及水冲脉。 

  腹部: 

     视诊形状对称平坦,呼吸运动,胃肠蠕动波未见异常,无皮疹、色素、条纹、瘢痕,无腹壁静脉曲张、疝或局部隆起。 

     触诊:腹壁紧张度未见异常,无压痛、反跳痛、液波震颤、包块。肝脏、胆囊、脾脏未触及,肾脏未触及,无叩击痛、无压痛,膀胱未触及,输尿管压痛点无压痛。

     叩诊 肝区无叩击痛,无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。

     听诊 肠鸣音正常,4次/分,无振水音、血管杂音。肛门、直肠:未查。外生殖器:未查。 

  脊柱四肢:生理弯曲存在,活动自如,无畸形、叩痛及杵状指趾,颈部压痛,屈颈试验(+),右肩关节活动受限。 

  神经反射:(生理反射存在,病理反射未引出)。膝、跟腱反射,腹壁、提睾反射均正常,巴氏征、克氏征、布鲁氏征阴性 

                   专科检查 

                   辅助检查 (格式:检查项目(时间,地点))

  随机血糖:19.2mmol/L;心电图:窦性心律;ST-T改变。 

                   病历摘要

                   初步诊断:

                         医师签名: 

                         2012年01月09日

  病历模板

  门诊病历

  姓名:xxx

  性别:男/女

  年龄:xx岁

  民族:xx

  职业:xxx

  住址:xx市xx巷xx号

  科别:xxx科

  初诊记录:

  xxxx年xx月xx日

  反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

  自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

  过去健康,无肝病及胃病史。

  体检:p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查。

  1、大便潜血检查;

  2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡;

  3、胆囊B型超声波检查;

  4、雷尼替丁0.l5BidX7d。

  医师签名:xxx

  复诊记录:

  xxx年xx月xx日

  病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

  大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎。

  处理:

  1、雷尼替丁0.lSBidx14d;

  2、胃复安lOmgTidX14d;

  3、构椽酸秘钾l2OmgTidX14d。

  来源:贤集网

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  病历模板

  一、门诊病历书写的一般要求

  (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

  (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。

  (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

  (四)、门诊初诊病历应包括:日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

  (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,

  并把检查项目及结果记录于病历中。

  (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

  (七)、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊,或门诊会诊讨论,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

  (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

  (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。

  (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

  二、门诊病历书写的基木格式

  (一)、就诊日期、科室。

  (四)、既往病史:,

  (五)、查体和专科情况:

  (六)、辅助检查结果:

  (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

  (八)、诊治意见;

  (九)、医师签名。

  三、初诊病历记录要求

  (一)、一般项目:要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

  (二)、主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

  (三)、现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况,主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

  (四)、既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。

  (五)、体格检查:一般情况,血压,浅表淋巴结,心肺、肝、脾情况,可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

  1、临床诊断的书写,对已明确诊断的要写出中文诊断全称,己明确的临床病理分型也要写出具体内。

  2、不能明确诊断的应在写出症状诊断,在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

  (七)、处理意见:

  1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

  2、记录所采取的各种治疗措施;

  3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

  4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时,要将其内容复写记录在病历里;

  5、记录向患者交待的重要注意事项。

  6、如病情需要请求及时会诊时,会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

  (八)、医师签名,要求医师签出能辨认的全名。

  四、复诊病历记录要求

  (一)、一般项目:就诊日期、科别。

  (二)、主诉:简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写;

  (三)、现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

  (四)、体格检查:根据病情变化记录必要的体格检查。

  (五)、辅助检查:将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

  (六)、诊断:如无变化,可以简略;如有变化或换了医生,则应写出即时的诊断。

  (七)、处理意见:

  1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有:

  (1)、患者及家属的知情同意并签名;

  (2)、术前常规检查齐备;

  (3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

  2、余栗求同初诊病历。

  (八)、医师签名:要求医师签出能辨认的全名。

  门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

  1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

  2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

  3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等.

  4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

  5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

  6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

  7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

  门诊病历范文姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

  xxxx年xx月XX8

  反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

  自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

  过去健康,无肝病及胃病史。

  体检:p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

  1.大便潜血检查1.漫性胃炎

  2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

  3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

  xxx年xx月xx日

  病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

  大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

  1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

  3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

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