老年综合评估制度

老年人，按照国际规定，60周岁以上的人确定为老年；我国《老年人权益保障法》第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁。互信范文网今天为大家精心准备了老年综合评估制度，希望对大家有所帮助!

　　老年综合评估制度

　　中国已进入老年化社会，老年综合征的发生率快速增加，给社会和家庭带来负担。那么，老年综合征究竟是一类怎样的疾病？我们又该如何看待和应对呢？一起听听复旦大学附属华东医院郭新贵教授怎么说。

　　何谓老年综合征

　　郭新贵教授介绍，老年综合征是指老年人由于多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题症候群。常见临床表现包括：

　　老年跌倒

　　老年人突发的、不自主的跌倒，是一种机体功能下降和机体老化过程的反应。据统计，65岁以上老年人每年大约有30%发生跌倒，15%发生两次以上，是老年人意外伤害和致残致死的主要原因。

　　老年尿失禁

　　由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力。65岁以上老年人发生率为男性约20%、女性约40%。常见老年尿失禁有神经性尿失禁（动脉硬化、卒中等）；损伤性尿失禁（各种原因导致的膀胱括约肌损伤）；充盈性尿失禁（前列腺增生、肥大）。

　　老年晕厥

　　由于大脑一过性缺血缺氧引起的突发的、短暂的意识丧失，持续数秒或数分钟后恢复，不留后遗症，可分为血管性、心源性、脑源性及血液成分异常。常见发病原因有体位性晕厥、低血糖性晕厥、血管迷走性晕厥、排尿性晕厥等。

　　老年痴呆

　　发病率和患病率随着年龄增大而增高，65岁以上老年人发病率和患病率为2%~7%，每增加5岁患病率增加1倍，85岁以上可达到40%以上。阿尔茨海默病是最常见病因，血管性痴呆占第二位。老年痴呆常见表现为认知功能障碍（记忆障碍、言语障碍等）、生活能力下降（逐渐失去生活能力，长期卧床）、精神行为异常。

　　老年谵妄

　　是一种急性意识模糊状态，常见于高龄老年人、术后老年患者、脑部损伤患者。查明原因、及时处理后，绝大多数患者在数天或数周后可恢复。

　　老年抑郁症

　　分为原发性抑郁症和继发性抑郁症。原发性抑郁症病因不明，具有高复发性，女性多见，65岁以上发生率为9.7%~10%；继发性抑郁症有明确的器质性脑病。

　　老年帕金森综合征

　　帕金森病为原发性震颤麻痹，帕金森综合征为继发性震颤麻痹。患病后果包括运动障碍、震颤、强直等。

　　依据综合评估规划预防措施

　　“当老年人出现上述问题后，首先应先做相关评估。“郭新贵教授说，老年综合评估（CGA）是以一系列评估量表为工具，从躯体功能、认知功能、情感、生活环境、社会支持系统和信仰心灵状态等多层次对老年患者进行全面而详细的评估，从而明确干预和治疗目标。CGA的评估管理，可有效预防老年综合征的发生和发展，提高老年人生活质量，降低医疗成本和费用。

　　根据《老年综合评估技术应用中国专家共识》（2017）（以下简称“共识”）指出，老年综合评估首要评估老年人的一般状况、躯体功能状态、营养状态、心理状态、衰弱、睡眠障碍、尿失禁、疼痛、共病、多重用药，此外包括视力障碍、听力障碍、口腔问题评估等。

　　最重要的老年综合征的综合性评估为失能评估、衰弱筛查、步态异常与跌倒风险评估、认知功能评估，以及其他方面评估，如心功能、肺功能、肝肾功能等。

　　评估后应该做什么呢？《共识》中指出，对于评估结果提示躯体活动能力良好、无焦虑和抑郁、营养状况良好、认知功能正常、非衰弱、无肌少症的老年人，可进入传统的老年慢性疾病管理模式或单科会诊模式。

　　对于评估结果提示合并跌倒风险、躯体活动能力明显下降、焦虑抑郁谵妄、营养不良、认知功能减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高危人群，建议启动多学科团队管理模式。

　　对评估结果提示高危人群，但考虑由于某种急性疾病引起老年综合征加剧，建议进一步专科治疗解决急性病问题。

　　合并老年综合征的老年人经多学科处理后，症状加剧、功能恶化，考虑由系统疾病状态加剧引起的，建议转专科处理急性事件。

　　另外，建议老年综合评估应作为老年科必备的核心技术之一，在患者入院后、住院诊疗过程中、出院随访工作中常规开展。社区服务中心也应常规开展老年综合评估的初筛工作，中长期照护机构和居家养老的老年人可将其作为医养护一体化管理模式中的重要组成部分。

　　老年综合评估制度

　　第一条根据国务院办公厅《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》(国办发〔2017〕52号)、《北京市居家养老服务条例》和北京市人民政府办公厅《关于加强老年人照顾服务完善养老体系的实施意见》(京政办发〔2018〕41号)，参照民政行业标准《老年人能力评估》，制定本办法。

　　第二条评估对象为申请享受本市养老服务或照护服务政策待遇及其他需要评估的人员，以及主动提出评估申请的老年人。重点对象是因伤病、残疾、衰弱等原因生活不能自理，以及持有明确医学诊断证明且已经过六个月(含)以上治疗仍不能生活自理的人员。

　　第三条评估机构是本市依法独立登记的企事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作所需的相关专业人员、办公场所、服务设施，具备安装北京市社会福利综合管理平台—老年人能力综合评估系统(以下简称评估系统)的条件。

　　评估机构由市民政局会同相关部门根据行业标准、资质条件及要求确定，并向全市公布机构名单，供各区选择。各区使用财政性资金进行评估的，须按照政府采购有关规定执行。评估工作培训教材编写、培训大纲编制和各区对评估机构师资力量的培养培训由市民政局组织实施。

　　市、区民政局会同相关部门依据机构服务质量、群众评价、考核评估等情况，建立机构进入与退出机制，及时向社会公布。

　　评估机构不得同时承担依评估结论而开展的服务工作。

　　第四条评估人员是由评估机构派出的、按照《北京市老年人能力综合评估服务流程》对评估对象的能力综合情况和照护需求实施具体评估的人员，按工作类型分为评估员和评估督导员。

　　评估员是依据评估对象申请而具体实施评估的人员。应具有养老服务、照护服务、康复照料等两年以上工作经历之一，或者具有医学、护理学学历背景之一。经区民政局组织培训且考试合格。

　　评估督导员是指导评估实施并确认评估结果的人员。应具有医学、护理学全日制本科(含)以上学历之一，或者有社会工作者职业资格证书。经区民政局组织培训且考试合格。

　　第五条评估分为能力综合评估和照护需求评估。

　　1.能力综合评估从老年人自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力三个维度进行。

　　对日常生活自理、活动能力和定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力，以及意识状态、视觉、听觉等进行评估，得出身体失能评估结果。

　　对日常生活自理、工具性生活自理、活动能力和定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力、情绪与行为，以及意识状态、视觉、听觉等进行评估，得出认知失智评估结果。

　　2.照护需求评估从自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与和支持、特殊照护、居住环境与辅助器具设施等六个维度进行。

　　对日常生活自理、工具性生活自理、改变和保持身体姿势；定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力；意识状态、视觉、听觉；社会支持评定量表；常见症状、疾病查询；适老化(无障碍)设施与康复辅助器具配置等进行评估，得出照护需求评估结果。

　　第六条照护需求评估与能力综合评估的对应关系。照护需求评估结果分为0级—8级，共9个级别。其中0级对应能力综合评估四级(正常)、1—2级对应能力综合评估三级(轻度)、3—5级对应能力综合评估二级(中度)、6—8级对应能力综合评估一级(重度)。

　　第七条申请与受理。

　　1.个人申请。申请能力综合评估的老年人(或其监护人、委托人)通过电话预约或者登录评估系统在线申请并填报《北京市老年人能力综合评估申请表》，或者向户籍所在地的街道(乡镇)一门受理窗口提出申请并填写申请表。

　　街道(乡镇)在本区名单内选择并派单，由评估机构派评估员入户或由申请人选择亲自到达评估机构，按照《北京市老年人能力综合评估量表》进行预评估。对经预评估符合条件的，由评估机构对申请人进行评估。

　　申请人对预评估结果有异议的，可以再次向评估机构提出评估申请，评估机构应予评估。

　　2.机构申请。申请政府运营补贴政策的养老服务机构或残疾人服务机构，可以向具有专业资质的评估机构直接提出申请，由评估机构跟进开展评估。

　　第八条现场评估。每次评估由评估机构派出2名评估人员，其中1人须具备医疗、护理或康复照料专业背景，按照标准工作流程上门或在机构内实施评估后形成评估结果。对疑似重度失能老年人的评估，必须上门实施；对其他申请人的评估，可在监护人或委托人的陪同下在机构内实施。

　　第九条评估要求。申请人(或监护人、委托人)需提前准备好既往病历等基本资料；评估疑似精神、认知、智力障碍人员时监护人应在现场；评估人员结合评估系统内政府共享信息按规定流程进行评估，如实记录评估信息；评估疑似精神、认知、智力障碍人员时需做好视频录像；相关记录及时录入评估系统；被评估人或监护人应在评估情况和评估结果的相关表格上签名确认已经被评估；评估信息(含录像)由评估机构妥善保管，以备接续评估、争议处理或监督检查时使用。

　　第十条评估时限。整个评估工作流程自受理申请之日起，应在5个工作日内完成。对疑似精神、认知、智力障碍人员的评估，在一个评估时段内，可以采取再次抽审等方式进行确认。

　　第十一条评估结论告知。评估机构应对评估情况、评估结果进行审查后形成评估结论并将评估和审查情况备案，及时告知申请人(或监护人、委托人)，由其在《北京市老年人能力综合评估结论告知书》上签收或留存寄达证明。

　　第十二条接续评估。经评估为能力正常的，原则上应在前一次评估一年后提出；评估结论为中度、轻度失能的老年人，每六个月接续评估一次；特殊情况的，可以即时申请。

　　第十三条异议处理。

　　1.申请人或监护人对评估结论有异议的，可自收到《北京市老年人能力综合评估结论告知书》之日起5个工作日内向原评估机构提出复查申请。评估机构应在接到复查申请之日起15日内，重新安排评估人员进行复查，并做出复查意见。复查时，参加第一次评估的评估人员必须回避。

　　2.申请人对复查意见仍有异议的，可在收到复查意见之日起5个工作日内，可以向本区民政部门提出异议处理。5个工作日后提出异议的，区民政部门不再受理。

　　3.区民政局要会同相关部门委托第三方机构建立区级评估异议处理机制，处理本区范围内评估结论异议情况，自受理异议之日起15日内组织专家做出处理意见。处理意见为本轮评估最终结论。区级异议调解处理意见是考核评估机构的重要依据。

　　第十四条结果应用。各有关部门依据评估结论为辖区失能老年人办理失能护理补贴、安排居家养老照护服务、轮候入住公办养老机构、配置康复辅助器具、提供康复护理服务、发放养老服务机构运营补贴、实施政府购买服务项目，以及其他按规定应该使用评估结论的情况。

　　第十五条评估费用由申请人自付，本市城乡特困人员、低保、低收入和计划生育特殊家庭人员，以及政府部门主动发起的接续评估人员的评估费用，由户籍所在地的区政府负担，所需经费由财政资金安排。

　　养老机构收住人员的评估费用按《北京市养老机构运营补贴实施办法》执行。

　　第十六条结合本市市场服务收费情况和每次评估的用时情况，市民政局在公开服务机构时同步公开各机构的上门评估收费和机构内评估收费情况。具体收费价格依据有关程序确定，并根据经济社会发展实施动态调整。

　　第十七条各级政府部门承担评估费用的，实行“先评估后付费、先核准再补贴”的资金核算发放管理方式，严格以评估系统在线记录并核准数据为准，作为结算财政补贴的重要依据，落实精准化、信息化管理及监控。

　　第十八条各区民政局会同区财政局严格管理并运用好评估系统同步传输至各区的评估数据，参考各街道(乡镇)派单服务数据，定期不定期地检查考核各评估机构的服务质量情况。

　　鼓励各区积极探索以政府购买服务的方式，委托相关专业机构参与对评估和异议处理工作的监督管理。

　　第十九条市民政局会同相关部门加强对评估机构的监督管理，指导各区与评估机构签订相关协议或合同，及时受理投诉举报，查证处理违规行为，将入选和解约机构名单及时向社会公布。逐步健全评估系统，实现政府部门间评估和服务信息共享，跟进完善服务方案生成、执行、支付、监管等工作环节。

　　第二十条评估机构应加强自身建设，及时组织工作人员参加市、区民政部门举办的评估培训，制定本机构培训、评估、复查、公开、管理制度，明确工作流程，确保评估质量，主动接受有关政府部门监管和公众监督。

　　第二十一条各级民政部门对本办法的实施情况进行管理和监控；接受财政、审计部门的检查和社会监督。对查实发生营私舞弊行为或出现虚报、冒领、截留、挪用、骗取、滥发补贴资金的，依照《预算法》《公务员法》《监察法》《财政违法行为处罚处分条例》等国家有关法律规定追究责任，视情况提请同级政府进行行政问责，并追回所发的全部补贴资金；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

　　第二十二条评估工作涉及的培训教材、培训教程和承担相关工作的第三方机构由市民政局按程序确认后向社会公开。

　　第二十三条本办法由市民政局负责解释。

　　第二十四条本办法自发布之日起施行。

　　老年综合评估制度

　　老年综合评估是老年医学科中最重要的环节之一。通过跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。

　　具体评估流程如下：

　　一、评估项目：60岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目

　　二、评估人资质：注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。

　　三、时限要求：普通住院患者入院72小时内完成一般医学评估及ADL、认知、压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden步行功能分级》及《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》（必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估表》上）。

　　四、文件记录格式：

　　1.住院病历中“专科情况”统一称为“老年综合评估情况”。

　　2.入院诊断格式：分两部分，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断。

　　例如：

　　初步疾病诊断：

　　1.慢性阻塞性肺病急性加重

　　2.慢性肺源性心脏病

　　……

　　老年综合评估诊断：

　　1.轻度躯体功能障碍

　　2.跌倒高度风险

　　……

　　医师签名：×××

　　年月日

　　3.多学科团队会诊记录

　　3.1记录顺序：首次病程记录之后。

　　3.2记录格式：

　　20年月日：多学科团队会诊记录

　　主任（或副主任、主治）医师×××、住院医师×××、康复医师×××、营养医师×××……今日对患者×××进行了入院评估会诊，情况如下：

　　会诊结论：如患者×××ADL评分80分，示轻度躯体功能障碍；跌倒评分65分，示跌倒高度风险……。

　　处理意见：

　　1.躯体功能障碍:助行器协助行走；协助老人进食、穿衣、梳头、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、购物、打电话、吃药；协助老人定时如厕。

　　2.跌倒高度风险：床旁挂标识牌；加强陪护；向患者及家属行防跌倒宣教；向患者讲解易致跌倒不良反应及注意事项；将用物放于患者方便取用的位置；环境安全；指导患者使用呼叫器；使用床栏（夜晚/全天）；必要时提供尿壶和便器；协助患者上下床；协助患者行走；必要时使用保护具。

　　3.吞咽功能障碍：康复功能锻炼；电刺激治疗；进食时抬高床头30°-45°；不宜单独进食；鼻饲饮食；缓慢进食流质饮食；慎食馒头、鸡蛋、汤圆等易致噎食的食物。

　　4.压疮高风险：气垫床；2h变换体位一次；每天擦洗受压部位1-2次；保持床铺干净、整洁、柔软；每天按摩受压部位3-4次，每次5min；；受压部位用软垫；高蛋白、高维生素饮食；健康教育，责任护士经常向患者讲解预防压疮的重要性。

　　5.营养不良：营养科会诊，制定营养饮食。

　　6.老年痴呆：专业医学治疗；防跌倒；不准单独外出；轻症患者督促协助生活自理（洗发、沐浴、穿脱衣、整理床铺、进食、服药）；中重度集中活动（看电视、听音乐、读报、搭积木、托气球、呼吸新鲜空气……）；重症患者必要加护栏；随从老人意愿不与之争辩；尊敬患者、言行礼貌。

　　7.……。

　　（ 注：1.临床医生要根据患者的具体情况选择适当的处理措施，可在以上要求的基础上适当增减；2.所有有安全隐患的的患者其会诊意见均需签订知情同意书）

　　记录医师：

　　五、评估操作规范与程序：

　　6.1医生根据患者的具体情况下相关综合评定的医嘱。

　　6.2入院病情评估由诊疗组长或主治医师汇同主管医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》、住院期间病情评估可由主管医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

　　6.3《ADL评估量表》、《洼田氏饮水试验量表》、《跌倒评估表》、《压疮危险因素评估量表》由科室指定护士完成。

　　6.4《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden步行功能分级》仅限康复科使用，由康复技师完成。

　　六、老年综合评估考核：科室日常督促，每月考核；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证评估质量。

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